Legislatie

HOTARARE nr. 2.272 din 9 decembrie 2004

privind aprobarea Aranjamentului administrativ, semnat la Praga la 2 august 2004, pentru aplicarea Acordului dintre Romania si Republica Ceha in domeniul securitatii sociale, semnat la Bucuresti la 24 septembrie 2002

EMITENT: GUVERNUL

PUBLICAT IN: MONITORUL OFICIAL nr. 63 din 19 ianuarie 2005

In temeiul art. 108 din Constitutia Romaniei, republicata, si al art. 20 din Legea nr. 590/2003 privind tratatele,

Guvernul Romaniei adopta prezenta hotarare.

ARTICOL UNIC

Se aproba Aranjamentul administrativ, semnat la Praga la 2 august 2004, pentru aplicarea Acordului dintre Romania si Republica Ceha in domeniul securitatii sociale, semnat la Bucuresti la 24 septembrie 2002, ratificat prin Legea nr. 223/2003.

PRIM-MINISTRU

ADRIAN NASTASE

Contrasemneaza:

______________

Ministrul muncii,

solidaritatii sociale si familiei,

Dan Mircea Popescu

p. Ministrul afacerilor externe,

George Ciamba,

secretar de stat

Ministrul sanatatii,

Ovidiu Brinzan

Ministrul finantelor publice,

Mihai Nicolae Tanasescu

Bucuresti, 9 decembrie 2004.

Nr. 2.272.

ARANJAMENT ADMINISTRATIV*),

semnat la Praga la 2 august 2004, pentru aplicarea Acordului dintre Romania si Republica Ceha in domeniul securitatii sociale

____________

*) Traducere.

PARTEA 1

DISPOZITII GENERALE

ART. 1

Definitii

1. Termenii utilizati au urmatoarea semnificatie:

a) "Acord" desemneaza Acordul intre Romania si Republica Ceha in domeniul securitatii sociale, semnat la Bucuresti, la 24 septembrie 2002;

b) "Aranjament Administrativ" desemneaza prezentul Aranjament Administrativ pentru aplicarea Acordului.

2. Ceilalti termeni utilizati in prezentul Aranjament Administrativ au semnificatia atribuita in Acord.

ART. 2

Organisme de legatura

1. In conformitate cu prevederile articolului 27 alineatul 2 litera c) al Acordului, sunt stabilite ca organisme de legatura, dupa cum urmeaza:

a) pentru Romania:

- pentru indemnizatiile pentru incapacitate de munca determinata de boli obisnuite sau de accidente in afara muncii, de boli profesionale si accidente de munca; prestatiile in bani pentru recuperarea capacitatii de munca; indemnizatiile de maternitate; indemnizatiile pentru cresterea copilului si ingrijirea copilului bolnav; pensiile pentru limita de varsta; pensiile anticipate; pensiile de invaliditate; pensiile de urmas; ajutoarele de deces - Casa Nationala de Pensii si alte Drepturi de Asigurari Sociale;

- pentru ajutoarele de somaj - Agentia Nationala pentru Ocuparea Fortei de Munca;

- pentru alocatia de stat pentru copii - Ministerul Muncii, Solidaritatii Sociale si Familiei;

- pentru prestatiile in natura in caz de boala si maternitate - Casa Nationala de Asigurari de Sanatate;

b) pentru Republica Ceha:

- pentru asigurarea de pensii si boala, inclusiv in cazul prestatiilor platite din aceasta asigurare ca urmare a dreptului rezultat ca o consecinta a unui accident de munca sau a unei boli profesionale - Administratia Ceha de Securitate Sociala (Ceska sprava socialniho zabezpecenl [limba ceha]);

- pentru asigurari de sanatate - Centrul de Rambursari Internationale (Centrum mezistatnich uhrad [limba ceha]);

- pentru alocatii pentru copii si ajutoare de inmormantare - Ministerul Muncii si Afacerilor Sociale (Ministersvo prace a socialnich veci [limba ceha]);

- pentru prestatii de somaj - Administratia Serviciilor de Ocupare a Ministerului Muncii si Afacerilor Sociale (Sprava sluzeb zamestnanosti Ministersva prace a socialnich veci [limba ceha]).

2. Organismele de legatura faciliteaza comunicarea intre institutiile Statelor contractante si au atributiile stabilite prin Aranjamentul administrativ. Pentru aplicarea Acordului organismele de legatura pot comunica direct, precum si cu persoanele interesate sau cu persoanele autorizate de acestea. Organismele de legatura se sprijina reciproc pentru aplicarea Acordului.

PARTEA a II-a

DISPOZITII REFERITOARE LA LEGISLATIA APLICABILA

ART. 3

Certificatele privind legislatia aplicabila si exceptiile

1. In cazurile prevazute la Articolele 8-13 ale Acordului, certificatul privind faptul ca o persoana angajata ramane supusa legislatiei Statului contractant respectiv, conform angajarii, va fi eliberat la solicitarea angajatorului sau lucratorului independent:

- in Romania: de catre Casa Nationala de Pensii si alte Drepturi de Asigurari Sociale;

- in Republica Ceha: de catre Administratia Ceha de Securitate Sociala.

Formularul eliberat este transmis persoanei in cauza si o copie confirmata institutiei mentionate anterior a celuilalt Stat contractant

2. a) Urmatoarele institutii sunt desemnate pentru a-si da acordul in cazul exceptiilor de la prevederile art. 7-12 ale Acordului, mentionate la articolul 13:

- in Romania: Casa Nationala de Pensii si alte Drepturi de Asigurari Sociale;

- in Republica Ceha: Administratia Ceha de Securitate Sociala.

b) Un angajat si angajatorul sau depun o cerere comuna, in scris, institutiei desemnate mentionate anterior a Statului contractant referitoare la legislatia care solicita sa i se aplice angajatului, ca urmare a cererii, in mod similar va depune cerere si lucratorul independent.

Cererea lucratorului detasat privind exceptiile de la aplicarea legislatiei Statului de angajare la care se refera articolul 8 al Acordului, care a fost deja angajat in acest Stat si a carui perioada de detasare expira, trebuie sa fie depusa inainte de sfarsitul perioadei de detasare.

c) Acordul institutiilor desemnate ale Statelor contractante referitoare la exceptii este atestat printr-un certificat eliberat si transmis conform alineatului 1 al prezentului Articol.

PARTEA a III-a

PREVEDERI REFERITOARE LA PRESTATII

ART. 4

Totalizarea perioadelor de asigurare

Un formular privind perioadele de asigurare realizate in conformitate cu legislatia Statului contractant pentru aplicarea articolelor 14, 18 si 22 alineatul 3 al Acordului va fi eliberat la solicitarea:

- in Romania: a Casei Nationale de Pensii si alte Drepturi de Asigurari Sociale;

- in Republica Ceha: a Administratiei Cehe de Securitate Sociala.

SECTIUNEA 1

Prestatii in caz de boala si maternitate

ART. 5

Formularul privind dreptul la prestatii in natura

1. Pentru a primi prestatii in natura pe teritoriul celuilalt Stat contractant conform articolelor 15 si 23 ale Acordului, o persoana prezinta institutiei locului de resedinta un formular care dovedeste dreptul, eliberat de institutia competenta.

2. Formularul mentionat ia alineatul 1 al prezentului Articol poate fi eliberat in alte cazuri exceptionale, ulterior, la cererea persoanei interesate sau a institutiei locului de resedinta.

3. Formularul este eliberat intr-o forma convenita si va contine cel putin urmatoarele informatii:

- datele de identificare a persoanei si a institutiei competente;

- perioada pentru care se acorda dreptul la prestatii;

- domeniul prestatiilor pe care persoana are dreptul sa le primeasca la locul de resedinta.

4. In cazul in care procedura administrativa nu a fost indeplinita si persoana la care se face referire in Art. 15 alineatul 1 al Acordului a platit in nume propriu prestatiile in natura, institutia locului de resedinta va pune la dispozitie, la cerere, institutiei competente informatiile referitoare la suma costurilor care ar fi trebuit suportate daca procedura administrativa ar fi fost indeplinita.

5. Prin prestatiile prevazute la Articolul 15 alineatul 3 al Acordului se inteleg prestatiile importante a caror valoare depaseste suma de 100 euro, exprimata in moneda nationala.

ART. 6

Rambursarea costurilor prestatiilor in natura

Cererile privind rambursarea, in sensul prevederilor Articolului 17 al Acordului, vor fi solicitate trimestrial, pe baza dovezilor cheltuielilor efective ale institutiei locului de resedinta, pentru toate cazurile inregistrate. Rambursarea este efectuata prin organismele de legatura ale Statelor contractante intr-un termen de 6 luni de la primirea cererilor de rambursare. Daca institutia competenta nu contesta solicitarea rambursarii in acest termen, aceasta este considerata acceptata.

ART. 7

Acordarea prestatiilor in bani

1. Pentru a primi prestatii in bani pe perioada resedintei pe teritoriul celuilalt Stat contractant, persoana interesata trebuie sa transmita institutiei locului de resedinta un certificat privind incapacitatea de munca, eliberat de un medic.

2. Institutia locului de resedinta transmite fara intarziere certificatul referitor la incapacitatea de munca institutiei competente, printr-un formular convenit.

3. Totusi, institutia competenta poate solicita institutiei locului de resedinta sa efectueze controale medicale sau administrative. Controlul se va efectua in acelasi mod ca si in cazul unui asigurat propriu.

SECTIUNEA 2

Prestatiile de invaliditate, de batranete si de urmasi

ART. 8

Procesarea unei cereri

1. Daca institutia unui Stat contractant primeste o cerere de prestatie de la o persoana care a realizat perioade de asigurare conform legislatiei celuilalt Stat contractant sau ambelor State contractante, aceasta institutie va transmite cererea prin organismele de legatura, institutiei competente a celuilalt Stat contractant, indicand data la care cererea a fost primita.

Impreuna cu cererea, vor fi de asemenea transmise institutiei competente a celuilalt Stat contractant:

- orice documentatie disponibila care ar putea fi necesara institutiei competente a celuilalt Stat contractant pentru stabilirea dreptului la prestatii al solicitantului;

- formularul care va indica, in special, perioadele de asigurare realizate conform legislatiei primului Stat contractant;

- si o copie a deciziei sale referitoare la prestatie, daca aceasta a fost luata.

2. Institutia competenta a celuilalt Stat contractant va determina ulterior dreptul solicitantului si va notifica prin organismele de legatura decizia sa institutiei competente a primului Stat contractant.

Impreuna cu decizia, aceasta va transmite, daca este necesar sau la cerere, institutiei competente a primului Stat contractant:

- orice documentatie disponibila care ar putea fi necesara institutiei competente a primului Stat contractant pentru stabilirea dreptului la prestatii al solicitantului;

- formularul care va indica, in special, perioadele de asigurare realizate conform legislatiei pe care o aplica.

3. Informatiile personale privind o persoana fizica continute in cerere vor fi confirmate de institutiile competente care vor certifica ca informatiile au fost completate pe baza verificarii documentatiei. Certificarea acestor informatii pe formular scuteste institutiile competente de a transmite documentele originale. Institutiile competente vor conveni tipul informatiilor care vor fi confirmate in acest mod.

SECTIUNEA 3

Ajutorul de deces

ART. 9

Evitarea platiilor duble

In cazul in care institutia unui Stat contractant constata ca articolul 21 alineatul 2 al Acordului ar putea fi aplicabil, va informa organismul de legatura al celuilalt Stat contractant

SECTIUNEA 4

Prestatii in caz de accidente de munca si boli profesionale

ART. 10

Ocupatia susceptibila a fi cauza bolii

1. Daca institutia unui Stat contractant constata ca persoana care sufera de o boala profesionala a desfasurat pe teritoriul celuilalt Stat contractant ultima activitate susceptibila a fi cauza bolii profesionale, institutia va trimite notificarea si orice documente aferente acesteia institutiei competente a celuilalt Stat contractant.

2. Institutiile ambelor State contractante vor efectua schimb reciproc al oricaror documente necesare pentru stabilirea dreptului la prestatii.

SECTIUNEA 5

Prestatii de somaj

ART. 11

Totalizarea perioadelor de asigurare

Perioadele de asigurare realizate conform legislatiei Statelor contractante pentru aplicarea Articolului 25 al Acordului se certifica de institutiile Statelor contractante printr-un formular convenit, transmis prin organismele de legatura.

SECTIUNEA 6

Alocatii pentru copii

ART. 12

Evitarea platilor duble

In cazul in care institutia unui Stat contractant constata ca Articolul 26 alineatul 2 al Acordului poate fi aplicabil, va informa organismul de legatura al celuilalt Stat contractant.

PARTEA a IV-a

DISPOZITII DIVERSE

ART. 13

Plata prestatiilor in bani

1. Plata prestatiilor in bani se efectueaza direct beneficiarilor

2. Institutiile competente ale Statelor contractante vor plati prestatiile in bani conform Acordului, fara a-si deduce din acestea costurile administrative.

ART. 14

Renuntarea la rambursarea costurilor pentru verificarile administrative sau examinarile medicale

Costul verificarilor administrative si examinarilor medicale efectuate la solicitarea unei institutii a unui Stat contractant pe teritoriul celuilalt Stat contractant nu vor fi rambursate intre aceste institutii, pe baza de reciprocitate.

ART. 15

Schimb de informatii statistice

Institutiile competente ale Statelor contractante vor efectua anual schimb de informatii statistice privind prestatiile si in special pensiile, acordate si platite conform Acordului. Informatiile statistice vor include date referitoare la numarul beneficiarilor si cuantumul total al prestatiilor platite, pe tip de prestatie.

ART. 16

Formularele si procedura detaliata

1. In baza prezentului Aranjament Adminstrativ, organismele de legatura ale ambelor State contractante vor conveni formularele si procedura necesara pentru aplicarea Acordului.

2. Institutiile sau organismele de legatura ale ambelor State contractante pot refuza sa accepte o cerere pentru o prestatie sau orice alta solicitare sau certificat daca acestea nu sunt prezentate intr-un formular convenit.

PARTEA a V-a

DISPOZITII FINALE

ART. 17

Intrarea in vigoare

Prezentul Aranjament Administrativ va fi supus aprobarii in fiecare Stat contractant si notificarea privind indeplinirea cerintelor legale pentru intrarea in vigoare a Aranjamentului Administrativ, conform legislatiei nationale, va fi transmisa pe canale diplomatice. Aranjamentul Administrativ va intra in vigoare la data primirii ultimei notificari si va ramane in vigoare pe perioada valabilitatii Acordului.

Semnat la Praga la 2 august 2004, in doua exemplare originale, fiecare in limbile romana, ceha si engleza, toate textele fiind egal autentice. In caz de diferente de interpretare, versiunea in limba engleza va prevala.

PENTRU AUTORITATILE

COMPETENTE

DIN ROMANIA

E. S. Domnul Gheorghe TINCA

Ambasadorul

Romaniei

la Praga

PENTRU AUTORITATILE

COMPETENTE

DIN REPUBLICA CEHA

Domnul Cestmir SAJDA

Ministru adjunct al muncii si

afacerilor sociale

din Republica Ceha

______________

| RO/CZ 001 |

_____________|

ACORD INTRE ROMANIA SI REPUBLICA CEHA IN DOMENIUL

SECURITATII SOCIALE

FORMULAR DE COMUNICARE

[] Cerere de informatii

[] Transmitere de informatii

[] Cerere de formulare

[] Revenire

Institutia transmitatoare completeaza partea A si trimite doua exemplare

ale formularului institutiei de destinatie. Aceasta din urma completeaza

partea B si inapoiaza un exemplar institutiei transmitatoare.

Formularul este utilizat atat ca formular de insotire a altor formulare

cat si pentru toate schimburile de informatii care nu sunt mentionate

explicit in cadrul acestor formulare, carora nu li se pot substitui

in nici un caz.

Partea A

_____

| 1 | Institutia de destinatie

|_________________________________________________________________________

| 1.1 Denumire ........................................................ |

| ................................................................. |

| |

| 1.2 Adresa ......................................................... |

| ................................................................. |

| |

_________________________________________________________________________|

_____

| 2 | Persoana avuta in vedere

|_________________________________________________________________________

|2.1 Nume |

| ................................................................ |

|2.2 Prenume |

| ................................................................ |

|2.3 Sex [] masculin [] feminin |

| |

|2.4 Data nasterii ................................................... |

| |

|2.5 Adresa .......................................................... |

| |

|2.6 Cod asigurat: |

| in Romania(cod numeric personal) ................................ |

| |

| in Republica Ceha (cod numeric personal) ........................ |

_________________________________________________________________________|

_____

| 3 | Informatii referitoare la dosar

|_________________________________________________________________________

|3.1 Tipul prestatiei |

| ................................................................ |

| |

|3.2 Referitor la dosarul institutiei, transmitatoare nr. |

| ................................................................ |

| |

|3.3 Referitor la dosarul institutiei destinatare nr. |

| ................................................................ |

_________________________________________________________________________

_____

| 4 | Persoana indreptatita

|_________________________________________________________________________

|4.1 Nume |

| ................................................................ |

|4.2 Prenume |

| ................................................................ |

|4.3 Sex: [] masculin [] feminin |

| ................................................................ |

|4.4 Adresa .......................................................... |

| ................................................................ |

_________________________________________________________________________|

_____

| 5 | [] Cerere [] Revenire la cererea din .........................

|_________________________________________________________________________

| Va rugam sa ne transmiteti pentru persoana desemnata in |

| caseta [] 2 [] 4 |

| |

| 5.1 [] formularul(ele) urmatoare: ................................... |

| |

| 5.2 [] documentul(ele) urmatoare: ................................... |

| |

| 5.3 [] informatiile urmatoare: ...................................... |

| |

| 5.4 Motivul solicitarii ............................................. |

_________________________________________________________________________|

_____

| 6 | Schimbare de situatie: au intervenit urmatoarele modificari:

|_________________________________________________________________________

| .................................................................. |

_________________________________________________________________________|

_____

| 7 | Diverse

|_________________________________________________________________________

| .................................................................. |

_________________________________________________________________________|

_____

| 8 | Institutia care completeaza partea A

|_________________________________________________________________________

|8.1 Denumire ........................................................ |

| .................................................................. |

| |

|8.2 Adresa .......................................................... |

| .................................................................. |

| |

|8.3 Stampila 8.4 Data |

| ....................................... |

| |

| 8.5 Semnatura |

| ....................................... |

_________________________________________________________________________|

Partea B

_____

| 9 |

|_________________________________________________________________________

|Urmare a cererii dvs. din data de ........ va transmitem anexat: |

| |

|9.1 [] Formularele urmatoare ......................................... |

| |

|9.2 [] Documentele urmatoare ......................................... |

| |

|9.3 [] Informatiile urmatoare ........................................ |

| .................................................................. |

_________________________________________________________________________|

_____

|10 |

|_________________________________________________________________________

| Urmare a cererii dvs. din data de ................... va informam ca |

| nu va putem transmite: |

| |

|10.1 [] Formularele urmatoare ....................................... |

| |

|10.2 [] Documentele urmatoare ........................................ |

| |

|10.3 [] Informatiile urmatoare ....................................... |

| |

|10.4 [] Motive: ...................................................... |

| .................................................................. |

| |

_________________________________________________________________________|

_____

|11 | Diverse

|_________________________________________________________________________

| .................................................................. |

_________________________________________________________________________|

_____

|12 |

|_________________________________________________________________________

| [] Ca urmare a comunicarii dvs. din data de .............. confirmam |

| primirea informatiilor precizate in caseta nr. 6 .................. |

| ................................................................... |

_________________________________________________________________________|

_____

| 13| Institutia care completeaza partea B

|_________________________________________________________________________

|13.1 Denumire ....................................................... |

| .................................................................. |

| |

|13.2 Adresa ........................................................ |

| .................................................................. |

| |

|13.3 Stampila |

| 13.4 Data |

| ........................... |

| |

| 13.5 Semnatura |

| ........................... |

_________________________________________________________________________|

______________

| RO/CZ 101 |

_____________|

ACORD INTRE ROMANIA SI REPUBLICA CEHA IN

DOMENIUL SECURITATII SOCIALE

FORMULAR PRIVIND LEGISLATIA APLICABILA

Articolele 8-13 din Acord

Articolul 3 din Aranjamentul Administrativ

Institutia competenta a Partii Contractante la a carei legislatie

este supus lucratorul completeaza formularul, la cererea lucratorului

sau a angajatorului si il inapoiaza solicitantului, inainte de plecarea

la munca pe teritoriul celeilalte Parti Contractante, lucratorului i se

elibereaza un formular Ro/Cz 111 de catre institutia de asigurare de

sanatate.

Daca lucratorul nu detine acest formular Ro/Cz 111, institutia locului unde

cesta lucreaza trebuie sa-l solicite institutiei la care lucratorul

respectiv este asigurat.

_____

| 1 | Lucratorul salariat

|_________________________________________________________________________

|1.1 Nume |

| .................................................................. |

|1.2 Prenume |

| .................................................................. |

| |

|1.3 Data nasterii |

| .................................................................. |

| |

|1.4 Adresa ............................................................ |

| |

|1.5 Codul asiguratului: |

| in Romania (cod numeric personal) ................................ |

| in Republica Ceha ................................................ |

_________________________________________________________________________|

_____

| 2 | Angajatorul

|_________________________________________________________________________

|2.1 Denumirea firmei sau numele angajatorului |

| ................................................................ |

| .................................................................. |

| |

|2.2 Adresa ......................................................... |

| .................................................................. |

| |

|2.3 Codul de identificare........................................... |

_________________________________________________________________________|

_____

| 3 | Lucratorul nominalizat in caseta 1

|_________________________________________________________________________

|3.1 este detasat de la ................. pana la .................... |

| la angajatorul: |

| |

|3.2 Denumirea firmei sau numele angajatorului |

| ................................................................. |

| .................................................................. |

| |

|3.3 Adresa .......................................................... |

| .................................................................. |

| |

_________________________________________________________________________|

_____

| 4 |Confirmare

|_________________________________________________________________________

|4.1 Lucratorul nominalizat in caseta 1 va fi supus legislatiei |

| [] romanesti [] cehe conform articolelor [] 8 [] 9 [] 10 |

| [] 11 [] 12 [] 13 din Acord |

| |

|4.2 De la .................. pana la ................................. |

_________________________________________________________________________|

_____

| 5 | Membrii de familie care-l insotesc pe lucratorul nominalizat

| | in caseta 1

|_________________________________________________________________________

|Nume Prenume Data nasterii Cod numeric personal|

|.............. ............. ................... ....................|

_________________________________________________________________________|

_____

| 6 | Institutia competenta

|_________________________________________________________________________

|6.1 Denumire ......................................................... |

| .................................................................. |

| |

|6.2 Adresa ........................................................... |

| .................................................................. |

| |

|6.3 Stampila |

| |

| 6.4 Data |

| ........................... |

| |

| 6.5 Semnatura ................. |

| ........................... |

_________________________________________________________________________|

_____________

| RO/CZ 104 |

____________|

ACORD INTRE ROMANIA SI REPUBLICA CEHA

IN DOMENIUL SECURITATII SOCIALE

FORMULAR PRIVIND CONFIRMAREA PERIOADELOR DE ASIGURARE

Articolul 14 din Acord

Articolul 4 din Aranjamentul Administrativ

Institutia competenta completeaza partea A a formularului si transmite

doua exemplare institutiei de pe teritoriul celeilalte Parti Contractante.

Aceasta institutie completeaza partea B si inapoiaza un exemplar al

formularului institutiei care i s-a adresat. Daca formularul este emis

la cererea persoanei interesate, institutia care este obligata sa-l

elibereze completeaza partea B si il inmaneaza sau il transmite

celui interesat.

A. Cerere de confirmare

_____

| 1 | Institutia destinatara

|_________________________________________________________________________

|1.1 Denumire ....................................................... |

| ................................................................. |

| |

|1.2 Adresa ......................................................... |

| ................................................................ |

| |

_________________________________________________________________________|

_____

| 2 | Persoana avuta in vedere

|_________________________________________________________________________

|2.1 Nume |

| ................................................................. |

|2.2 Prenume |

| ................................................................. |

|2.3 Adresa |

| ................................................................. |

|2.4 Codul asiguratului: |

| in Romania (cod numeric personal)................................ |

| in Republica Ceha (cod numeric personal) ........................ |

_________________________________________________________________________|

_____

| 3 | Persoana nominalizata in caseta 2 declara ca a desfasurat

| | activitate profesionala [] salariala [] independenta

| | in Republica Ceha

|_________________________________________________________________________

|3.1 Denumirea firmei sau numele ultimului angajator |

| ................................................................. |

| |

| Ultima activitate independenta |

| ................................................................. |

| |

| Adresa .....................................,.................... |

| ................................................................. |

| .................................................................. |

| |

|3.2 Angajatorii precedenti Activitatile independente precedente |

| (indicati denumirea firmei (indicati adresele) |

| sau numele angajatorului |

| si adresele) |

| .......................... ..................................... |

|3.3 Pentru a da curs cererii introduse de persoana nominalizata in |

| caseta 2, va rugam sa ne comunicati perioadele de asigurare |

| realizate incepand cu: .......................................... |

| |

| sub legislatia tarii dvs. pentru categoria de risc |

| |

| [] boala si maternitate |

_________________________________________________________________________|

_____

| 4 | Institutia competenta

|_________________________________________________________________________

|4.1 Denumire ......................................................... |

| .................................................................. |

| |

|4.2 Adresa ........................................................... |

| .................................................................. |

| |

|4.3 Stampila |

| |

| 4.4 Data |

| ............... |

| 4.5 Semnatura |

| .............. |

_________________________________________________________________________|

B. Confirmare

_____

| 5.| Persoana nominalizata in caseta 2

|_________________________________________________________________________

| a realizat incepand cu data indicata la punctul 3.3 perioadele de |

| asigurare urmatoare: |

| |

|________________________________________________________________________|

| de la .......................... pana la ............................. |

_________________________________________________________________________|

_____

| 6 | Institutia desemnata in caseta 1

|_________________________________________________________________________

|6.1 Denumire ........................................................ |

| ................................................................. |

|6.2 Adresa .......................................................... |

| ................................................................. |

| |

|6.3 L.S. 6.4 Data |

| ....................... |

| |

| 6.5 Semnatura |

| ....................... |

_________________________________________________________________________|

____________

| RO/CZ 107|

___________|

ACORD INTRE ROMANIA SI REPUBLICA CEHA IN

DOMENIUL SECURITATII SOCIALE

FORMULAR PRIVIND SOLICITAREA DE CONFIRMRE A DREPTULUI

LA PRESTATII IN NATURA

Art. 15 si 23 din Acord

Art. 5 din Aranjamentul Administrativ

Institutia locului de resedinta sau sedere va completa partea A si va

trimite doua exemplare ale formularului institutiei competente.

Institutia competenta va completa partea B si va returna unul din cele

doua exemplare institutiei locului de resedinta sau sedere.

A. Se va completa de catre institutia locului de resedinta sau sedere

_____

| 1 | Institutia competenta

|_________________________________________________________________________

|1.1 Numele ............................................................ |

| ................................................................... |

|1.2 Adresa ............................................................ |

| ................................................................... |

_________________________________________________________________________|

_____

| 2 | Persoana interesata

|_________________________________________________________________________

|2.1 Numele de familie |

| .................................................................. |

| |

|2.2 Prenumele |

| .................................................................. |

| |

|2.3 Data nasterii .................................................... |

| .................................................................. |

| |

|2.4 Adresa ........................................................... |

| .................................................................. |

| |

|2.5 Codul Numeric Personal al asiguratului ........................... |

_________________________________________________________________________|

3 Am primit la ................ o cerere de la persoana mentionata

la puctul 2 pentru:

3.1 [] acordarea prestatiilor in natura in caz de urgenta

3.2 [] confirmarea dreptului la prestatii in natura peste

situatia de urgenta

4 Prestatii in natura

[] au fost acordate

[] nu au fost acordate

5 Va rugam sa ne trimiteti confirmarea/atestarea dreptului la

prestatii in natura pe formularul CZ/RO

valabil de la ................................ la

_____

| 6 | Institutia locului de resedinta sau sedere

|_________________________________________________________________________

|6.1 Numele ........................................................... |

| .................................................................. |

|6.2 Adresa ........................................................... |

| .................................................................. |

| |

|6.3 Stampila |

| |

| 6.4 Data |

| ................... |

| |

| 6.5 Semnatura |

| ................... |

_________________________________________________________________________|

B. Se va completa de catre institutia competenta

_____

| 7 |

|_________________________________________________________________________

| 7.1 [] Formularul mentionat anterior este anexat |

| |

| 7.2 [] Nu putem sa emitem confirmarea ceruta in partea A, |

| deoarece: |

| ................................................................ |

_________________________________________________________________________|

_____

| 8 | Institutia competenta

|_________________________________________________________________________

|8.1 Numele |

| ................................................................... |

| |

|8.2 Adresa |

| ................................................................... |

| |

|8.3 Stampila |

| |

| 8.4 Data |

| ...................... |

| 8.5 Semnatura |

| ...................... |

_________________________________________________________________________|

____________

| RO/CZ 111|

___________|

ACORD INTRE ROMANIA SI REPUBLICA CEHA

IN DOMENIUL SECURITATII SOCIALE

FOMULAR PRIVIND ATESTAREA DREPTULUI LA PRESTATII

IN NATURA IN TIMPUL UNEI SEDERI TEMPORARE

Art. 15 alineat 1 si Art. 23 din Acord

Art. 5 alineat 1 si 2

din Aranjamentul Administrativ

Institutia competenta va completa acest formular si-l va trimite persoanei

interesate, sau il va trimite institutiei locului de sedere, daca formularul

a fost emis la cererea acesteia din urma.

_____

| 1 | Persoana asigurata

|_________________________________________________________________________

|1.1 Numele de familie |

| .................................................................. |

|1.2 Prenumele |

| .................................................................. |

| |

|1.3 Data nasterii .................................................... |

| |

|1.4 Adresa ............................................................ |

| .................................................................. |

| |

|1.5 Codul Numeric Personal al asiguratului ....................... |

_________________________________________________________________________|

2 Persoana mentionata mai sus este indreptatita la prestatii in natura

in caz de urgenta, in cadrul asigurarii de boala si maternitate.

Aceste prestatii pot fi acordate de la .......... la ....... inclusiv.

_____

| 3 | Institutia competenta

|_________________________________________________________________________

|3.1 Numele .......................................................... |

| ................................................................. |

| |

|3.2 Adresa........................................................... |

| ................................................................. |

| |

|3.3 Stampila |

| |

| 3.4 Data |

| ..................... |

| 3.5 Semnatura |

| ..................... |

_________________________________________________________________________|

Instructiuni pentru persoanele interesate

Prezentati formularul companiei de asigurari de la locul sederii.

Daca aceasta nu este posibil, prezentati formularul in cazuri urgente

de spitalizare direct la spital.

____________

| RO/CZ 112|

___________|

ACORD INTRE ROMANIA SI REPUBLICA CEHA

IN DOMENIUL SECURITATII SOCIALE

FORMULAR PRIVIND CONFIRMAREA DREPTULUI LA

PRESTATII IN NATURA DUPA DEPASIREA SITUATIEI

DE URGENTA

(Continuarea acordarii prestatiilor in natura dupa

depasirea situatiei de urgenta)

Art. 15 alineat 2 si Art. 23 din Acord

Art. 5 alineat 1 si 2 din

Aranjamentul Administrativ

Institutia competenta va completa formularul si-l va trimite persoanei

interesate sau institutiei locului de sedere, daca formularul a fost emis

la cererea acesteia din urma.

_____

| 1 | Persoana asigurata

|_________________________________________________________________________

|1.1 Numele de familie |

| .................................................................. |

| |

|1.2 Prenumele |

| .................................................................. |

| |

|1.3 Data nasterii |

| .................................................................. |

| |

|1.4 Adresa |

| .................................................................. |

| |

|1.5 Codul Numeric Personal al asiguratului ........................... |

| |

_________________________________________________________________________|

2. Persoana mentionata la pct. 1 isi mentine dreptul de a primi

prestatii in natura in [] Romania [] Republica Ceha

2.1 de a primi tratament la/de la ..................................

................................................................

sau la orice alt asezamant de natura similara in cazul transferului,

care este din punct de vedere medical necesar pentru acest tratament

3. Aceste prestatii pot fi acordate in baza acestei confirmari

3.1 de la ........... la .....................inclusiv

_____

| 4 | Institutia competenta

|_________________________________________________________________________

|4.1 Numele ........................................................... |

| .................................................................. |

| |

|4.2 Adresa ........................................................... |

| .................................................................. |

| |

|4.3 Stampila |

| |

| 4.4 Data |

| ..................... |

| |

| 4.5 Semnatura |

| ..................... |

_________________________________________________________________________|

____________

|RO/CZ 113 |

___________|

ACORD INTRE ROMANIA SI REPUBLICA CEHA

IN DOMENIUL SECURITATII SOCIALE

FORMULAR PRIVIND NOTIFICAREA SPITALIZARII

Art. 15 alineat 1 si Art. 23 din Acord

Art. 5 alineat 1 si 2 din

Aranjamentul Administrativ

Institutia locului de sedere va completa formularul si-l va trimite

institutiei competente.

_____

| 1 | Institutia competenta

|_________________________________________________________________________

|1.1 Numele ........................................................... |

| .................................................................. |

|1.2 Adresa ........................................................... |

| .................................................................. |

_________________________________________________________________________|

_____

| 2 | Persoana asigurata

|_________________________________________________________________________

|2.1 Numele de familie |

| ...................................................................|

| |

|2.2 Prenumele |

| ...................................................................|

| |

|2.3 Data nasterii .................................................... |

| |

|2.4 Adresa ........................................................... |

| .................................................................. |

| |

|2.5 Codul Numeric Personal al asiguratului |

| |

_________________________________________________________________________|

3. Referitor la formularul dvs ........... din ...................

A. Notificarea de intrare in spital

4. Persoana mentionata la pct. 2

4.1 a intrat din data .............. in spital

4.2 Numele .......................................

4.3 din cauza de:

[] boala [] maternitate [] accident de munca [] boala profesionala

[] accident cauzat de o terta persoana

4.4 Persoana mentionata va sta probabil in spital pana la: ..............

4.5 Diagnosticul ................(conform clasificarii internationale

a bolilor)

B. Notificarea iesirii din spital

5. Spitalizarea notificata

[] prin formularul nostru RO/CZ 113 din data ....................

[] in partea A de mai sus

terminata la data ...............................................

_____

| 6 | Institutia locului de sedere

|_________________________________________________________________________

|6.1 Numele ........................................................... |

| .................................................................. |

| |

|6.2 Adresa ........................................................... |

| .................................................................. |

| |

|6.3 Stampila 6.4 Data |

| ..................... |

| |

| 6.5 Semnatura |

| ..................... |

| |

_________________________________________________________________________|

____________

|RO/CZ 114 |

___________|

ACORD INTRE ROMANIA SI REPUBLICA CEHA

IN DOMENIUL SECURITATII SOCIALE

FORMULAR PRIVIND ACORDAREA PRESTATIILOR IMPORTANTE IN NATURA

Art. 15 alineat 3 si Art. 23 din Acord

Art. 5 alineat 1, 2 si 5 din

Aranjamentul Administrativ

Institutia locului de sedere va completa formularul si-l va trimite

institutiei competente.

_____

| 1 | Institutia competenta

|_________________________________________________________________________

|1.1 Numele ........................................................... |

| .................................................................. |

| |

|1.2 Adresa ........................................................... |

| .................................................................. |

_________________________________________________________________________|

_____

| 2 | Persoana asigurata

|_________________________________________________________________________

|2.1 Numele de familie |

| .................................................................. |

| |

|2.2 Prenumele |

| .................................................................. |

| |

|2.3 Data nasterii .................................................... |

| |

|2.4 Adresa ........................................................... |

| .................................................................. |

| |

|2.5 Codul Numeric Personal al asiguratului ........................... |

| |

_________________________________________________________________________|

3. Referitor la:

3.1 [] formularul dvs ........... din data ...................

[] formularul nostru RO/CZ din ...........................

4. Serviciile noastre medicale au recunoscut pentru persoana

mentionata la pct. 2:

4.1 [] necesitatea [] extrema urgenta

4.2 a urmatoarelor prestatii

..........................................................

4.3 [] costurile probabile [] costurile efective conform

legislatiei noastre

5. [] Va rugam vedeti raportul anexat al medicului examinator

care face recomandarea (1)

6. []

Prestatiile mentionate la pct. 4.2 au fost deja acordate

avandu-se in vedere natura urgenta a cazului la data ............

_____

| 7 | Institutia locului de sedere

|_________________________________________________________________________

|7.1 Numele ........................................................... |

| .................................................................. |

| |

|7.2 Adresa ........................................................... |

| .................................................................. |

| |

|7.3 Stampila |

| 7.4 Data |

| .................... |

| |

| 7.5 Semnatura |

| .................... |

_________________________________________________________________________|

B. Decizia institutiei competente

8. Prestatiile mentionate la pct. 4.2

[] pot fi acordate

[] nu pot fi acordate

motivul: ..........................................................

...................................................................

_____

| 9 | Institutia competenta

|_________________________________________________________________________

|9.1 Numele ......................................................... |

| ................................................................ |

| |

|9.2 Adresa ......................................................... |

| ................................................................ |

| |

|9.3 Stampila 9.4 Data |

| .................... |

| 9.5 Semnatura |

| .................... |

| |

_________________________________________________________________________|

Nota

(1) daca raportul este anexat, marcati casuta

____________

|RO/CZ 115 |

___________|

ACORD INTRE ROMANIA SI REPUBLICA CEHA

IN DOMENIUL SECURITATII SOCIALE

FORMULAR PRIVIND CEREREA REFERITOARE LA ACORDAREA

PRESTATIILOR IN BANI PENTRU INCAPACITATE DE

MUNCA

Articolul 15, paragraful 1 si articolul 22,

paragraful 1 din Acord. Articolul 7 din

Aranjamentul Administrativ

Acest formular este eliberat de institutia locului de sedere care il va

transmite institutiei competente.

Numarul dosarului:

in Romania ...................................................

in Republica Ceha ............................................

_____

| 1 | Institutia competenta

|_________________________________________________________________________

|1.1 Denumire .......................................................... |

| ................................................................... |

| |

|1.2 Adresa ........................................................... |

| .................................................................. |

_________________________________________________________________________|

_____

| 2 | Persoana asigurata

|_________________________________________________________________________

|2.1 Nume |

| .................................................................. |

| |

|2.2 Prenume |

| .................................................................. |

| |

|2.3 Data nasterii |

| .................................................................. |

| |

|2.4 Adresa in tara institutiei competente |

| .................................................................. |

| |

|2.5 Adresa in tara de sedere |

| .................................................................. |

| |

|2.6 Codul asiguratului: |

| in Romania (codul numeric personal) .............................. |

| in Republica Ceha (codul numeric personal) ....................... |

_________________________________________________________________________|

_____

| 3 | Angajatorul

|_________________________________________________________________________

|3.1 Denumirea firmei sau numele angajatorului ......................... |

| ................................................................... |

| |

|3.2 Adresa ........................................................... |

| .................................................................. |

_________________________________________________________________________|

A. [] Cerere pentru acordarea de prestatii

4 Persoana desemnata in caseta nr. 2 solicita in data

de .................................................

acordarea de prestatii in bani pentru incapacitate de munca

ca urmare a:

4.1 [] bolii

[] accidentului survenit la data de ............ [] accidentului de munca

[] maternitatii (data presupusa a nasterii .....) [] bolii profesionale

5 Certificatul medicului curant [] este anexat [] nu a putut fi transmis

6 Ca urmare a opiniei medicului coordonator

[] al carui raport este anexat,

[] al carui raport va fi expediat cat mai curand,

6.1 [] incapacitatea de munca a inceput la data de ...........

si se va prelungi probabil pana la data de ..............(termen stabilit

de medicul care a emis certificatul referitor la incapacitatea de

munca) ..................................................................

6.2 [] nu se confirma incapacitatea de munca (se va anexa o copie a

formularului RO/CZ 118 adresat persoanei avute in vedere)

7 [] Persoana interesata nu s-a conformat dispozitiilor legislatiei

noastre, si in special .................................................

........................................................................

B. [] Prelungirea perioadei de incapacitate de munca

8 Ca urmare a

8.1 [] formularului nostru RO/CZ 115 din data

8.2 Va facem cunoscut faptul ca, potrivit deciziei medicului coordonator

mentionat in certificatul privind perioada de incapacitate de munca

[] al carui raport il aveti anexat,

[] al carui raport va va fi transmis cat mai curand,

persoana nominalizata in caseta nr. 2 va fi in incapacitate de

munca probabil pana la data de .................................

_____

| 9 | Institutia locului de sedere

|_________________________________________________________________________

|9.1 Denumire ......................................................... |

| .................................................................. |

| |

|9.2 Adresa ........................................................... |

| .................................................................. |

| |

|9.3 Stampila |

| |

| 9.4 Data |

| ................... |

| |

| 9.5 Semnatura |

| ................... |

_________________________________________________________________________|

_____________

| RO/CZ 118 |

____________|

ACORD INTRE ROMANIA SI REPUBLICA CEHA

IN DOMENIUL SECURITATII SOCIALE

FORMULAR PRIVIND NOTIFICAREA ASUPRA NERECUNOASTERII

SAU INCETARII INCAPACITATII DE MUNCA

Articolul 15 paragraful 1 si articolul 22

paragraful 1 din Acord Articolul 7 din

Aranjamentul Administrativ

Institutia competenta sau institutia locului de sedere completeaza

doua exemplare, dintre care unul va fi adresat persoanei asigurate,

celalalt institutiei de asigurare pentru boala si maternitate sau de

asigurare impotriva accidentelor de munca si a bolilor profesionale

din tara de sedere sau cea a Partii Contractante competente

Numarul dosarului:

in Romania .....................................................

in Republica Ceha ..............................................

_____

| 1 | Persoana asigurata

|_________________________________________________________________________

|1.1 Nume |

| .................................................................. |

| |

|1.2 Prenume |

| .................................................................. |

| |

|1.3 Data nasterii |

| .................................................................. |

| |

|1.4 Adresa ........................................................... |

| .................................................................. |

| |

|1.5 Codul asiguratului: |

| in Romania (codul numeric personal) .............................. |

| in Republica Ceha (codul numeric personal) ....................... |

_________________________________________________________________________|

_____

| 2 | [] Institutia competenta [] Institutia locului de sedere

|_________________________________________________________________________

|2.1 Denumire |

| .................................................................. |

| |

|2.2 Adresa ........................................................... |

| .................................................................. |

| |

_________________________________________________________________________|

3 [] Din informatiile care ni s-au adus la cunostinta,

[] In urma controlului medical efectuat la data de

..............................................................

a rezultat ca ................................................

3.1 [] nu va aflati in incapacitate de munca

3.2 [] perioada de incapacitate de munca s-a terminat la data

de ....................................................

3.3 [] Ultima zi de plata a indemnizatiei pentru incapacitate

de munca este .........................................

3.4 [] Institutia competenta va decide asupra ultimei zile de

plata a indemnizatiei pentru incapacitate de munca

3.5 Nu aveti dreptul la plata indemnizatiei pentru incapacitate

de munca, deoarece

...........................................................

_____

| 4 | [] Institutia locului de sedere [] Institutia competenta

|_________________________________________________________________________

|4.1 Denumire ........................................................ |

| ................................................................. |

| |

|4.2 Adresa .......................................................... |

| ................................................................. |

| |

|4.3 Stampila |

| |

| 4.4 Data |

| ..................... |

| 4.5 Semnatura |

| ..................... |

| |

_________________________________________________________________________|

_____________

| RO/CZ 125 |

____________|

ACORD INTRE ROMANIA SI REPUBLICA CEHA

IN DOMENIUL SECURITATII SOCIALE

FOMULAR PRIVIND EVIDENTA COSTURILOR EFECTIVE INDIVIDUALE

Articolul 17 din Acord Articolul 6 din

Aranjamentul Administrativ

Institutia locului de sedere va completa formularul si-l va trimite

institutiei competente.

Se va completa un formular separat pentru fiecare beneficiar de prestatii.

_______________________________________________________________________________

| 1 Nr. curent [] trim. 1 [] trim. 2 [] trim. 3 [] trim. 4 200___ |

______________________________________________________________________________|

_____

| 2 | Institutia competenta

|_________________________________________________________________________

|2.1 Numele ........................................................... |

| .................................................................. |

| |

|2.2 Adresa ........................................................... |

| .................................................................. |

_________________________________________________________________________|

_____

| 3 | Persoana asigurata

|_________________________________________________________________________

|3.1 Numele de familie |

| .................................................................. |

| |

|3.2 Prenumele |

| .................................................................. |

| |

|3.3 Data nasterii .................................................. |

| |

|3.4 Adresa ......................................................... |

| ................................................................ |

| |

| Adresa din statul institutiei competente ....................... |

| ................................................................ |

| |

|3.5 Codul Numeric Personal al asiguratului ......................... |

_________________________________________________________________________|

Persoana mentionata la pct. 3 a primit prestatii in natura in baza

formularului ...... din ......... care a fost emis de institutia dvs.

_____

| 5 | Costuri efective 5.1 Suma

|_________________________________________________________________________

|5.2 Prestatii in natura de la ..... la ........|............... |

|5.3 Tratament medical |............... |

|5.4 Tratament stomatologic |............... |

|5.5 Medicamente |............... |

|5.6 Spitalizare |............... |

| de la ..... la ........| |

|5.7 Alte prestatii .................................. |............... |

|_______________________________________________________|________________|

|5.8 Total prestatii in natura |............... |

_________________________________________________________________________|

_____

| 6 | Institutia locului de sedere

|_________________________________________________________________________

|6.1 Numele .......................................................... |

| ................................................................. |

| |

|6.2 Adresa .......................................................... |

| ................................................................. |

| |

|6.3 Stampila 6.4 Data |

| ................... |

| 6.5 Semnatura |

| ................... |

_________________________________________________________________________|

_____________

| RO/CZ 126 |

____________|

ACORD INTRE ROMANIA SI REPUBLICA CEHA

IN DOMENIUL SECURITATII SOCIALE

FORMULAR PRIVIND TARIFELE PENTRU

RAMBURSAREA PRESTATIILOR IN NATURA

Articolul 15 din Acord Articolul 5 alineat 4

din Aranjamentul Administrativ

Institutia competenta va completa formularul si-l va trimite institutiei

locului de sedere. Daca institutia nu este cunoscuta, formularul va fi

trimis organismului de legatura din tara contractanta.

A. Cerere

_____

| 1 | Institutia careia ii este adresat formularul

|_________________________________________________________________________

|1.1 Numele ........................................................... |

| .................................................................. |

| |

|1.2 Adresa ........................................................... |

| .................................................................. |

_________________________________________________________________________|

_____

| 2 | Persoana asigurata

|_________________________________________________________________________

|2.1 Numele de familie ................................................ |

| .................................................................. |

| |

|2.2 Prenumele |

| .................................................................. |

| |

|2.3 Data nasterii .................................................... |

| |

|2.4 Adresa ........................................................... |

| .................................................................. |

| |

|2.5 Codul Numeric Personal al asiguratului ........................... |

_________________________________________________________________________|

3 Persoana mentionata anterior in timpul sederii in ..................

(orasul) si-a achitat singura prestatiile in natura

4 Va rugam indicati pe chitantele anexate, separat pentru fiecare

prestatie, suma care trebuie rambursata persoanei interesate,

pe baza tarifelor practicate de institutia locului de sedere.

5 Chitante anexate .........

_____

| 6 | Institutia competenta

|_________________________________________________________________________

| 6.1 Numele .......................................................... |

| ................................................................. |

| |

| 6.2 Adresa .......................................................... |

| ................................................................. |

| 6.3 Stampila |

| 6.4 Data |

| .................. |

| 6.5 Semnatura |

| .................. |

_________________________________________________________________________|

B. Raspuns

7. Sunt anexate ........... chitante, in care sunt mentionate tarifele

cerute.

8. Suma care urmeaza a fi rambursata este in total.....................

9. [] Nu exista dreptul pentru nici o rambursare

motivul: ..........................................................

...................................................................

_____

|10 | Institutia locului de sedere

|_________________________________________________________________________

|10.1 Numele ......................................................... |

| ................................................................ |

| |

|10.2 Adresa ......................................................... |

| ................................................................ |

| |

|10.3 Stampila |

| |

| 10.4 Data |

| .................... |

| |

| 10.5 Semnatura |

| .................... |

| |

_________________________________________________________________________|

_____________

| RO/CZ 202 |

____________|

ACORD INTRE ROMANIA SI REPUBLICA CEHA IN

DOMENIUL SECURITATII SOCIALE

FORMULAR PRIVIND CEREREA DE PENSIE PENTRU LIMITA DE VARSTA

Articolul 18 si Articolul 20 din Acord

Articolul 8 din Aranjamentul Administrativ

Acest formular trebuie sa fie completat de institutia competenta a locului

de sedere a solicitantului. Daca solicitantul a fost supus legislatiei

Partii Contractante a locului de sedere, formularul RO/CZ 205 Confirmarea

stagiului de cotizare, trebuie sa fie anexat obligatoriu prezentei cereri.

Se pot, de asemenea, anexa orice documente care au legatura cu activitatea

desfasurata de solicitant pe teritoriul celeilalte Parti Contractante.

Numarul dosarului:

in Romania ...................................................

in Republica Ceha ............................................

____

| 1| Institutia care instrumenteaza cererea (institutia competenta

| | sau organul de legatura)

|________________________________________________________________________

|1.1 Denumire ......................................................... |

| .................................................................. |

|1.2 Adresa............................................................ |

| .................................................................. |

________________________________________________________________________|

A. informatii referitoare la solicitant

____

| 2|

|________________________________________________________________________

|2.1 Nume Numele purtat anterior |

| .................................................................. |

|2.2 Prenume |

| .................................................................. |

|2.3 Data nasterii .................. Locul nasterii ................. |

| |

|2.4 Starea civila [] celibatar/a [] casatorit/a |

| [] divortat/a [] vaduv/a |

|2.5 Adresa ...........................................................|

| .................................................................. |

| |

|2.6 Cod asigurat: |

| in Romania (cod numeric personal).................................|

| in Republica Ceha (cod numeric personal)..........................|

| |

|2.7 Ultima institutie de asigurari sociale la care solicitantul |

| a fost asigurat |

| in Romania ...................................................... |

| .................................................................. |

| in Republica Ceha ............................................... |

| .................................................................. |

________________________________________________________________________|

____

| 3| Identificarea bancara

|________________________________________________________________________

|3.1 Numele si prenumele titularului ...............................|

| ...............................|

| |

|3.2 Denumirea bancii ...............................|

| ...............................|

|3.3 Adresa bancii ...............................|

| ...............................|

|3.4 Codul bancar ...............................|

| ...............................|

|3.5 Contul bancar ...............................|

| ...............................|

________________________________________________________________________|

____

| 4|

|________________________________________________________________________

|4.1 [] Solicitantul desfasoara o activitate profesionala: |

| [] salariala [] independenta |

|4.2 [] Solicitantul nu mai desfasoara o activitate profesionala |

| [] salariala [] independenta |

| de la data ...................................................... |

________________________________________________________________________|

____

| 5| Solicitantul A solicitat Beneficiaza de

| | acordarea prestatiile

| | prestatiilor urmatoare

| | urmatoare

|________________________________________________________________________

|5.1 Indemnizatie de boala pe timpul |

| perioadei de incapacitate de munca [] [] |

| |

|5.2 Pensie pentru invaliditate totala [] [] |

| |

|5.3 Pensie pentru invaliditate partiala [] [] |

| |

|5.4 Pensie pentru limita de varsta [] [] |

| |

|5.5 Pensie de urmas [] [] |

________________________________________________________________________|

____

| 6| Informatii in completare despre prestatiile din caseta 5

|________________________________________________________________________

|6.1 Alte prestatii Perioada sau data acordarii |

| ........................ ..................................... |

|6.2 Institutiile care platesc prestatiile / Adresa |

| ........................ ..................................... |

________________________________________________________________________|

B. Informatii despre membrii familiei solicitantului

____

| 7| Sot/sotie

|________________________________________________________________________

|7.1 Nume |

| ..................................................................|

|7.2 Prenume |

| ..................................................................|

|7.3 Data nasterii ....................................................|

| ..................................................................|

|7.4 Adresa ...........................................................|

| ..................................................................|

________________________________________________________________________|

____

| 8| Copii

|________________________________________________________________________

|8.1 Nume si prenume Data nasterii Numele si Numele si Perioada de |

| prenumele prenumele ingrijire |

| tatalui mamei |

| De la Pana la|

| ............... ............. ......... ......... .... .......|

|8.2 Precizati perioadele in care copiii s-au aflat in institutii |

| de ocrotire |

| ...................................................................|

________________________________________________________________________|

C. Informatii diverse

____

| 9|

|________________________________________________________________________

|9.1 Data inregistrarii cererii .......................................|

| |

|9.2 Data acordarii drepturilor de pensie .............................|

| |

|9.3 Anexam formularele: [] RO/CZ 205 [] RO/CZ 213 [] RO/CZ 207 |

| |

| Solicitam formularele: |

| [] CZ/RO205 [] CZ/R0213 [] decizia |

| |

|9.4 Observatii ..................................................... |

| ................................................................. |

________________________________________________________________________|

____

|10| Institutia care instrumenteaza cererea

|________________________________________________________________________

|10.1 Denumire ........................................................|

| .................................................................|

|10.2 Adresa ..........................................................|

|10.3 Stampila 10.4 Data |

| ................................ |

| 10.5 Semnatura |

| ................................ |

________________________________________________________________________|

_____________

| RO/CZ 203 |

____________|

ACORD INTRE ROMANIA SI REPUBLICA CEHA IN

DOMENIUL SECURITATII SOCIALE

FORMULAR PRIVIND CEREREA DE PENSIE DE URMAS

Articolul 18 si 20 din Acord

Articolul 8 din Aranjamentul Administrativ

Acest formular trebuie sa fie completat de institutia competenta a locului

de sedere a solicitantului. Daca persoana decedata a fost supusa legislatiei

Partii Contractante a locului de sedere, formularul RO/CZ 205 Confirmarea

stagiului de cotizare, trebuie sa fie anexat obligatoriu prezentei cereri.

Se pot, de asemenea, anexa orice documente care au legatura cu activitatea

desfasurata de solicitant pe teritoriul celeilalte Parti Contractante.

Numarul dosarului:

in Romania .........................................................

in Republica Ceha ..................................................

____

| 1| Institutia care instrumenteaza cererea (institutia competenta

| | sau organul de legatura)

|________________________________________________________________________

|1.1 Denumire ......................................................... |

| .................................................................. |

|1.2 Adresa............................................................ |

| .................................................................. |

________________________________________________________________________|

A. informatii referitoare la sustinatorul decedat

____

| 2|

|________________________________________________________________________

|2.1 Nume Numele purtat anterior |

| .................................................................. |

|2.2 Prenume |

| .................................................................. |

|2.3 Data nasterii .................. Locul nasterii ................. |

| |

|2.4 Starea civila [] celibatar/a [] casatorit/a la data de |

| ...................... |

| [] divortat/a |

| la data de |

| ........... |

| [] recasatorit/a [] vaduv/a la data de.... |

| la data de..... |

|2.5 Adresa ...........................................................|

| .................................................................. |

| |

|2.6 Cod asigurat: |

| in Romania (cod numeric personal).................................|

| in Republica Ceha (cod numeric personal)..........................|

| |

|2.7 Ultima institutie de asigurari sociale la care solicitantul |

| a fost asigurat |

| in Romania ...................................................... |

| .................................................................. |

| in Republica Ceha ............................................... |

| .................................................................. |

________________________________________________________________________|

____

| 3|

|________________________________________________________________________

|3.1 Data si locul decesului ......................................... |

| |

|3.2 Decesul [] a survenit [] nu a survenit ca urmare a unui accident|

| de munca sau a unei boli profesionale. |

| |

|3.3 La data decesului asiguratul [] desfasura [] nu desfasura |

| o activitate salariala |

| |

|3.4 Daca asiguratul desfasura o activitate salariala in momentul |

| decesului, precizati ultima zi efectiva de munca |

| ..................................................................|

| |

|3.5 In cazul disparitiei sustinatorului: |

| [] data la care s-au primit ultimele informatii ..................|

| [] data prezumata a decesului, stabilita conform dispozitiilor |

| legale ....................................................... |

________________________________________________________________________|

____

| 4|

|________________________________________________________________________

|4.1 La data decesului asiguratul [] avea dreptul la pensie |

| [] nu avea |

|4.2 Felul pensiei .....................................................|

| |

|4.3 Numar dosar .......................................................|

| |

|4.4 Institutia platitoare: ............................................|

| ...................................................................|

________________________________________________________________________|

B. Informatii referitoare la persoanele indreptatite sa primeasca pensie

____

| 5| [] Sotia [] Sotul [] Alte persoane

| | supravietuitoare supravietuitor indreptatite*)

|________________________________________________________________________

|5.1 Nume |

| ...................................................................|

|5.2 Prenume |

| ...................................................................|

|5.3 Data nasterii .....................................................|

| |

|5.4 Adresa.............................................................|

| ...................................................................|

|5.5 Data casatoriei cu sustinatorulul decedat..........................|

| |

|5.6 Eventual data divortului...........................................|

| |

|5.7 Eventual data recasatoririi........................................|

| |

|5.8 Numele si prenumele noului sot |

| ...................................................................|

| |

|5.9 Gradul de rudenie (pentru persoanele indreptatite, altele decat |

| sotul supravietuitor) |

| ...................................................................|

________________________________________________________________________|

*) In cazul Republicii Cehe: copii naturali si adoptati

*) in cazul Romaniei: copii naturali si adoptati

____

| 6| Identificarea bancara a persoanei nominalizate in caseta 5

|________________________________________________________________________

|6.1 Numele si prenumele titularului ...............................|

| ...............................|

| |

|6.2 Denumirea bancii ...............................|

| ...............................|

|6.3 Adresa bancii ...............................|

| ...............................|

|6.4 Codul bancar ...............................|

| ...............................|

|6.5 Contul bancar ...............................|

| ...............................|

________________________________________________________________________|

____

| 7|

|________________________________________________________________________

|7.1 Persoana nominalizata in caseta 5 |

| |

| [] beneficiaza de pensie de la ............ pana la ........ |

| |

| [] nu beneficiaza de pensie |

| |

|7.2 Felul pensiei |

| ..................................................................|

|7.3 Numarul dosarului de pensie |

| ..................................................................|

|7.4 Institutia platitoare ............................................|

| ..................................................................|

|7.5 Sotul supravietuitor are in intretinere un copil [] da [] nu |

| ..................................................................|

________________________________________________________________________|

____

| 8| Copii

|________________________________________________________________________

|8.1 Nume si prenume Data nasterii Numele si Numele si Perioada de |

| prenumele prenumele ingrijire |

| tatalui mamei |

| De la Pana la|

| ............... ............. ......... ......... .... .......|

|8.2 Adresa ...........................................................|

| ..................................................................|

| Observatii (se vor preciza perioadele in care copiii s-au aflat |

| in institutii de ocrotire) |

| ...................................................................|

________________________________________________________________________|

C. Informatii diverse

____

| 9|

|________________________________________________________________________

|9.1 Data depunerii cererii ...........................................|

| |

|9.2 Data acordarii pensiei ...........................................|

| ...................................................................|

| |

|9.3 Anexam formularele: [] RO/CZ 205 [] RO/CZ 213 [] RO/CZ 207 |

| |

| Solicitam formularele: |

| [] CZ/RO 205 [] CZ/R0 213 [] decizia |

| |

|9.4 Observatii ..................................................... |

| ................................................................. |

________________________________________________________________________|

____

|10| Institutia care instrumenteaza cererea

|________________________________________________________________________

|10.1 Denumire ........................................................|

| .................................................................|

|10.2 Adresa ..........................................................|

| |

|10.3 Stampila 10.4 Data |

| ................................ |

| 10.5 Semnatura |

| ................................ |

________________________________________________________________________|

_____________

| RO/CZ 204 |

____________|

ACORD INTRE ROMANIA SI REPUBLICA CEHA IN

DOMENIUL SECURITATII SOCIALE

FORMULAR PRIVIND CEREREA DE PENSIE IN CAZ DE INVALIDITATE

Articolul 18 si Articolul 20 din Acord

Articolul 8 din Aranjamentul Administrativ

Acest formular trebuie sa fie completat de institutia competenta a locului

de sedere a solicitantului. Daca solicitantul a fost supus legislatiei de

asigurari sociale a Partii Contractante pe teritoriul careia locuieste,

formularul RO/CZ 205 Confirmarea stagiului de cotizare trebuie sa fie anexat

obligatoriu acestei cereri. Se poate, de asemenea, anexa orice document care

are legatura cu activitatea solicitantului pe teritoriul celeilalte Parti

Contractante.

Numarul dosarului:

in Romania .........................................................

in Republica Ceha ..................................................

____

| 1| Institutia destinata (institutia competenta

| | sau organul de legatura)

|________________________________________________________________________

|1.1 Denumire ......................................................... |

| .................................................................. |

|1.2 Adresa............................................................ |

| .................................................................. |

________________________________________________________________________|

A. informatii referitoare la solicitant

____

| 2|

|________________________________________________________________________

|2.1 Nume |

| .................................................................. |

|2.2 Prenume |

| .................................................................. |

|2.3 Data nasterii .................. ................................ |

| |

|2.4 Starea civila [] celibatar/a [] casatorit/a |

| [] divortat/a de la data ........... |

| [] vaduv/a |

| |

|2.5 Adresa ...........................................................|

| .................................................................. |

| |

|2.6 Cod asigurat: |

| in Romania (cod numeric personal).................................|

| in Republica Ceha ................................................|

| |

|2.7 Ultima institutie de asigurari sociale la care solicitantul |

| a fost asigurat: ................................................ |

| |

| in Romania ...................................................... |

| .................................................................. |

| in Republica Ceha ............................................... |

| .................................................................. |

________________________________________________________________________|

____

| 3| Identificarea bancara

|________________________________________________________________________

|3.1 Numele si prenumele titularului ...............................|

| ...............................|

| |

|3.2 Denumirea bancii ...............................|

| ...............................|

|3.3 Adresa bancii ...............................|

| ...............................|

|3.4 Codul bancar ...............................|

| ...............................|

|3.5 Contul bancar ...............................|

| ...............................|

________________________________________________________________________|

____

| 4|

|________________________________________________________________________

|4.1 Data la care a fost fixat inceputul invaliditatii ................|

| |

|4.2 Solicitantul [] efectueaza [] nu efectueaza |

| |

| [] activitate profesionala [] activitate |

| salariala independenta |

| |

|4.3 Data incetarii activitatii [] profesionale [] activitate |

| salariale independenta |

| |

| ..................................................................|

| |

|4.4 Invaliditate |

| [] a survenit [] nu a survenit ca urmare a unui accident de |

| munca sau boala profesionala |

| |

|4.5 Institutia de asigurare la care solicitantul a fost asigurat: |

| |

|4.6 in Romania |

| ..................................................................|

| |

|4.7 in Republica Ceha |

| ..................................................................|

________________________________________________________________________|

____

| 5| Solicitantul A cerut Beneficiaza de

| | plata prestatiile

| | prestatiilor urmatoare

| | urmatoare

|________________________________________________________________________

|5.1 Plata indemnizatie de boala pe timpul |

| incapacitatii de munca [] [] |

| |

|5.2 Pensie pentru invaliditate totala [] [] |

| |

|5.3 Pensie pentru invaliditate partiala [] [] |

| |

|5.4 Pensie pentru limita de varsta [] [] |

| |

|5.5 Pensie de urmas [] [] |

| |

|5.6 Prestatii de somaj [] [] |

| |

|5.7 Altele ......................................................... |

| ................................................................ |

________________________________________________________________________|

____

| 6| Diferite informatii in completare despre prestatiile din caseta 5

|________________________________________________________________________

|6.1 Alte prestatii Perioada sau data platii Cuantum lunar |

| .............. ........................ ................... |

|6.2 Institutia care plateste prestatia Denumire/ Adresa |

| .............. ........................ ................... |

________________________________________________________________________|

B. Informatii referitoare la membrii familiei solicitantului

____

| 7| Sot/sotie

|________________________________________________________________________

|7.1 Nume |

| ..................................................................|

|7.2 Prenume |

| ..................................................................|

|7.3 Data nasterii ....................................................|

| ..................................................................|

|7.4 Adresa ...........................................................|

| ..................................................................|

|7.5 Data casatoriei ..................................................|

________________________________________________________________________|

____

| 8| Copii

|________________________________________________________________________

|8.1 Nume si prenume Data nasterii Numele si Numele si Perioada de |

| prenumele prenumele crestere |

| tatalui mamei |

| De la Pana la|

| ............... ............. ......... ......... .... .......|

|8.2 Se vor preciza perioadele in care copiii s-au aflat in institutii |

| de ocrotire |

| ...................................................................|

________________________________________________________________________|

C. Informatii diverse

____

| 9|

|________________________________________________________________________

|9.1 Data inaintarii cererii ..........................................|

| |

|9.2 Data acordarii pensiei ...........................................|

| |

|9.3 Formulare anexate: [] RO/CZ 205 [] RO/CZ 213 [] RO/CZ 207 |

| |

| Formulare cerute: |

| [] CZ/RO 205 [] CZ/R0 213 [] CZ/R0207 |

| |

|9.4 Observatii ..................................................... |

| ................................................................. |

|9.5 Exactitatea informatiilor de mai sus a fost verificata ......... |

________________________________________________________________________|

____

|10| Institutia competenta

|________________________________________________________________________

|10.1 Denumire ........................................................|

| .................................................................|

|10.2 Adresa ..........................................................|

| |

|10.3 Stampila 10.4 Data |

| ................................ |

| 10.5 Semnatura |

| ................................ |

________________________________________________________________________|

_____________

| RO/CZ 205 |

____________|

ACORD INTRE ROMANIA SI REPUBLICA CEHA IN

DOMENIUL SECURITATII SOCIALE

FOMULAR PRIVIND CONFIRMAREA STAGIULUI DE COTIZARE

Articolul 18 si Articolul 20 din Acord

Articolul 8 din Aranjamentul Administrativ

Acest formular este completat de institutia care instrumenteaza cererile

referitoare la confirmarea perioadelor de asigurare realizate sub legislatia

pe care o aplica. Acesta se va anexa la formularele RO/CZ 202, RO/CZ 203 sau

RO/CZ 204. Institutia celeilalte Parti Contractante va adresa institutiei

competente, prin intermediul unui formular similar, un certificat al

stagiului de cotizare realizat de solicitant sub legislatia aplicata de

aceasta institutie. Acest document poate fi de asemenea folosit cand persoana

asigurata care nu locuieste pe teritoriul statului institutiei de asigurare

doreste doar un certificat referitor la stagiul de cotizare realizat.

Numarul dosarului:

in Romania .........................................................

in Republica Ceha ..................................................

____

| 1| Institutia de destinatie (institutia competenta

| | sau organul de legatura)

|________________________________________________________________________

|1.1 Denumire ......................................................... |

| .................................................................. |

|1.2 Adresa............................................................ |

| .................................................................. |

________________________________________________________________________|

____

| 2| Persoana asigurata

|________________________________________________________________________

|2.1 Nume |

| ..................................................................|

|2.2 Prenume |

| ..................................................................|

|2.3 Data nasterii ....................................................|

| ..................................................................|

|2.4 Adresa ...........................................................|

| ..................................................................|

|2.5 Cod asigurat .....................................................|

| in Romania (cod numeric personal).................................|

| in Republica Ceha (cod numeric personal)..........................|

________________________________________________________________________|

____

| 3| Institutia care elibereaza formularul

|________________________________________________________________________

| 3.1 Denumire ........................................................|

| .................................................................|

| 3.2 Adresa ..........................................................|

| |

| 3.3 Stampila 3.4 Data |

| ................................ |

| 3.5 Semnatura |

| ................................ |

________________________________________________________________________|

_____

| 4 |

____|

_________________________________________________________________________

|_________________________________| | | |

| De la |pana la |AA |LL |ZZ| | | ** |

|________|_____________|___|___|__|________________|_________|__________|

________________________________________________________________________|

_________________________________________________________________________

| 4.1 |

| Durata totala de asigurare sub regimul de securitate sociala |

| [] din Romania |

| _______________ |

| ______________| |

| AA LL ZZ |

| |

| 4.2 Observatii ..................................................... |

| ................................................................ |

| 4.3 Asiguratul care dovedeste o perioada de asigurare mai |

| mica de un an |

| [] poate beneficia [] nu poate beneficia |

| de o pensie conform legislatiei nationale de asigurari sociale, |

| potrivit Art. 20 din Acord |

| |

________________________________________________________________________|

-----------

* Se va preciza perioada efectiva sau perioada asimilata

** Activitatea s-a desfasurat in conditii deosebite de munca (aviatie,

minerit in subteran s.a.)

_____________

| RO/CZ 207 |

____________|

ACORD INTRE ROMANIA SI REPUBLICA CEHA IN

DOMENIUL SECURITATII SOCIALE

FORMULAR /ADEVERINTA REFERITOARE LA ISTORICUL ASIGURARII PERSONALE

Articolul 18 si Articolul 20 din Acord

Articolul 8 din Aranjamentul Administrativ

Acest formular va fi completat de institutia care instrumenteaza cererea.

Acesta va insoti formularele RO/CZ 202, RO/CZ 203 si RO/CZ 204. Informatiile

din caseta nr. 4 vor fi completate de catre solicitant si vor fi expediate

institutiei respective.

Numarul dosarului:

in Romania .........................................................

in Republica Ceha ..................................................

____

| 1| Institutia (institutia competenta

| | sau organul de legatura)

|________________________________________________________________________

|1.1 Denumire ......................................................... |

| .................................................................. |

|1.2 Adresa............................................................ |

| .................................................................. |

________________________________________________________________________|

____

| 2| Persoana asigurata

|________________________________________________________________________

|2.1 Numele si familia Numele purtat anterior |

| ..................................................................|

|2.2 Prenume |

| ..................................................................|

|2.3 Data nasterii ............ Locul nasterii ........................|

| ..................................................................|

|2.4 Adresa de domiciliu ..............................................|

| ..................................................................|

| |

|2.5 Codul asiguratului ...............................................|

| |

| in Romania (cod numeric personal).................................|

| |

| in Republica Ceha (cod numeric personal)..........................|

________________________________________________________________________|

____

| 3| Institutia care completeaza formularul

|________________________________________________________________________

| 3.1 Denumire ........................................................|

| .................................................................|

| 3.2 Adresa ..........................................................|

| |

| 3.3 Stampila 3.4 Data |

| ................................ |

| 3.5 Semnatura |

| ................................ |

________________________________________________________________________|

____

| 4|

|__|____________________________________________________________________________

| |_____________| | | |

| |_____|_______|____________________|____________|___________________________|

| | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |

|__|_____|_______|____________________|____________|___________________________|

| | | | | |(a) ...................... |

|1 | | | | |(b) ...................... |

|__|_____|_______|____________________|____________|___________________________|

| | | | | |(a) ...................... |

|2 | | | | |(b) ...................... |

|__|_____|_______|____________________|____________|___________________________|

| | | | | |(a) ...................... |

|3 | | | | |(b) ...................... |

|__|_____|_______|____________________|____________|___________________________|

| | | | | |(a) ...................... |

|4 | | | | |(b) ...................... |

|__|_____|_______|____________________|____________|___________________________|

| | | | | |(a) ...................... |

|5 | | | | |(b) ...................... |

|__|_____|_______|____________________|____________|___________________________|

| | | | | |(a) ...................... |

|6 | | | | |(b) ...................... |

_______________________________________________________________________________|

............. ..............

Data Semnatura

_____________

| RO/CZ 213 |

____________|

ACORD INTRE ROMANIA SI REPUBLICA CEHA IN

DOMENIUL SECURITATII SOCIALE

FORMULAR PRIVIND RAPORTUL MEDICAL

Articolul 27 alineat 4 din Acord

Articolul 14 din Aranjamentul Administrativ

Numarul dosarului:

in Romania .........................................................

in Republica Ceha ..................................................

____

| 1| Institutia de destinatie

|________________________________________________________________________

|1.1 Denumire ......................................................... |

| .................................................................. |

|1.2 Adresa............................................................ |

| .................................................................. |

________________________________________________________________________|

____

| 2| Persoana supusa expertizarii

|________________________________________________________________________

|2.1 Nume &